مقايسه اثر درمانی تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک با مگلومين آنتی مونيات

مه 18, 2008 at 1:02 ب.ظ. بیان دیدگاه

مقايسه اثر درماني تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک با مگلومين آنتي مونيات ( گلوکانتيم ) در داخل ضايعه در درمان ليشمانيوز جلدي

دکتر گيتي صادقيان (1 )، دکتر محمدعلي نيلفروش زاده ( 1و2 )، مهندس محمد متولي امامي ( 3 )
1- متخصص پوست، مرکز تحقيقات بيماري هاي پوستي و سالک، دانشگاه علوم پزشکي اصفهان؛ 2- استاديار پوست، مرکز آموزش بيماريهاي پوست و جذام دانشگاه علوم پزشکي تهران؛ 3- mRNA، مرکز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالک، دانشگاه علوم پزشکي اصفهان

مقدمه: اگرچه درمان هاي سيستميک و موضعي مختلفي براي ليشمانيوز جلد ي پيشنهاد مي شود، اما ترکيب هاي پنج ظرفيتي آنتيموان به عنوان خط اول درمان در اين بيماري به کار مي رود. با توجه به افزايش نبود پاسخ به درمان و وجود عوارض جدي اين ترکيبات، تلاش براي يافتن داروي مناسب تر با عوارض کمتر در درمان ليشمانيوز جلدي ادامه دارد. هدف از اين مطالعه مقايسه اثر درماني تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک با تزريق گلوکانتيم در داخل ضايعه بيماران مبتلا به ليشمانيوز جلدي بود.

روش اجرا: اين مطالعه از نوع کارآزمايي باليني تصادفي کنترل شده با روش نمونه گيري آسان صورت گرفت. 72 بيمار مبتلا به ليشمانيوز جلدي به طور تصادفي به دو گروه مساوي تفکيک شدند، يک گروه با تزريق گلوکانتيم و گروه ديگر با تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک در داخل ضايعه تحت درمان قرار گرفتند. درمان به طور هفتگي به مدت 6 تا 10 هفته صورت گرفته و پي گيري بيماران به مدت 6 ماه بعد از درمان ادامه يافت.

يافته ها: بعد از 6 هفته در بيماران تحت درمان با تزريق گلوکانتيم در داخل ضايعه 33% بهبودي کامل، 45% بهبودي متوسط و 22% عدم پاسخ به درمان مشاهده شد. در حالي که در گروه درمان شده با کلريد سديم هيپرتونيک 26% بهبودي کامل، 23% بهبودي متوسط و 51% عدم پاسخ به درمان مشاهده شد ( 05/0 < P ).

در اين رمحله در هر دو گروه تمام ضايعه هاي کوچک تر از دو سانتي متر مربع، بهبود يافتند. با تداوم درمان تا 10 هفته در ضايعه هاي با بهودي متوسط و با پس گيري بيماران به مدت 6 ماه بعد از درمان، نهايتا در گروه تحت درمان با گلوکانتيم در 15 نفر ( 42% ) و در گروه تحت درمان با محلول کلريد سديم هيپرتونيک در 9 نفر ( 26% ) بهبودي کامل مشاهده شد.

نتيجه گيري: ارزش درماني تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک در داخل ضايعه در درمان ليشمانيوز جلدي کمتر از گلوکانتيم است، ولي با توجه به اين که در ضايعات کوچک تر از 2 سانتيمتر مربع با تزريق کلريد سديم هيپرتونيک در داخل ضايعه پاسخ خوب مشاهده شد، مي توان توصيه کرد که در مواردي نظير وجود ضايعات کوچک اوليه و حساسيت به گلوکانتيم – با نظر پزشک متخصص مسئول – به عنوان يک درمان جايگزين به کار برده شود.

واژه هاي کليدي: ليشمانيوز جلدي، گلوکانتيم، محلول کلريد سديم هيپرتونيک

مقدمه :
ليشمانيوز جلدي دنياي قديم عمدتا توسط ليشمانيا ماژور، ليشمانيا تروپيکا، ليشمانيا اينفانتوم و ليشمانيا اتيوپيکا ايجاد مي شود. ناقل بيماري، پشه فلبوتوموس مي باشد. عفونت به دنبال گزش آن در شب، ايجاد مي شود(1).

ضايعه بعد از دوره  کمون يک هفته تا سه ماه به صورت يک پاپول قرمز رنگ در محل نيش پشه ظاهر و به تدريج بزرگ تر شده و به پلاک يا ندول تبديل مي شود. ضايعه اغلب به يک زخم با حاشيه مشخص و بنفش رنگ تبديل مي شود. زخم بعد از مدت 6 تا 12 ماه به به جاي گذاشتن جوشگاه بهبود مي يابد (2). بنابراين به رغم بهبودي خودبه خود يافتن درمان منلاسبي براي آن – به دليل طولاني بودن زمان بيماري و برجاگذاشتن جوشگاه – ضروري مي باشد.

ترکيب هاي پنج ظرفيتي آنتيموان شامل سديم استيبوگلوکونات ( پنتوستام ) و مگلومين آنتيمونيات ( گلوکانيم ) داروهاي معمول درمان ليشمانيوز جلدي هستند ( 2و 1 ) اما مقاومت انگل در مناطق مختلف نسبت به اين داروها در حال افزايش است و علاوه بر اين، گلوکانتيم، دارويي گران قيمت و تزريق آن دردناک است و عوارض سيستميک به همراه دارد (4و3 ).

يکي از روشهاي درماني، تزريق گلوکانتيـم در داخل ضايعه است. تزريق داخل ضايعه گاهي در محل حساسيت موضعي، ادم و اريتم قابل توجهي ايجاد مي کند به طوري که مانع از ادامه يژافتن درمان با اين روش مي شود.

در پي دست يافتن به درماني مؤثر و بي ضرر در مواردي اين چنيني، با استفاده از محلول کلريد سديم هيپرتونيک به صورت تزريق داخل ضايعه روي ضايعات ليشمانيوز جلدي، مطالعه اي صورت گرفته که زمان بهبودي در آن 05/96% گزارش شده است. مکانيسم اثر سديم کلريد هيپرتونيک از طريق تداخل با فشار اسموتي: سيتوپلاسمي انگل ها و بافت گرفتار بوده است.

قابل ذکر اين که جوشگاه باقي مانده در اين مطالعه بسيار مختصر گزارش شده است (5). در مطالعه ديگري ضايعات ليشمانيوز جلدي با تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک 7% همراه با سولفات روي 2% در داخل ضايعه درمان شده و ميزان بهبودي 8/94% – به دنبال يک بار تزريق – گزارش شده است (6). همچنين در مطالعه ديگري مکانيسم اثر کلريد سديم هيپرتونيک با غلظت هاي متفاوت در درمان ليشمانيوز جلدي در موش از نظر باليني، انگل شناشسي، بافت شناسي و ايمن شناسي بررسي و نشان داده شد Mrna اينترلوکين 13 که در تداوم عفونت ليشمانيا جلدي مؤثر است بعد از درمان با يان محلول به طور مشخص کاهش يافت که اين کاهش با افزايش غلظت دارو ارتباط داشته است (7).

هدف از انجام اين مطالعه ارزيابي ميزان تؤثير تزريق محلول سديم کلريد هيپرتونيک در داخل ضايعه در مقايسه با گلوکانتيم به عنوان يک درمان موضعي مؤثر و ارزان و بدون عارضه جانبي در درمان ليشمانيوز جلدي بود.

روش اجرا :
اين کارآزمايي باليني تصادفي کنترل شده با روش نمونه گيري آسان در مرکز تحقيقات بيماري هاي پوستي و سالک دانشگاه علوم پزشکي اصفهان انجام گرفت و طي آن مبتلايان به ليشمانيوز جلدي تشخيص داده شده با آزمايش گسترش مستقيم که سابقه درمان براي اين بيماري و انديکاسيون درمان سيستميک را نداشتند مورد بررسي قرار گرفتند. معيارهاي خروج از مطالعه شامل موارد زير بود:
1- اشکال غيرمعمول باليني بيماري مانند اشکال اسپوروتريکوئيد، راجعه، بادسرخي، تومورال و زگيلي
2- درگيري صورت يا مفاصل
3- ضايعه هاي بيش از يک عدد
4- حاملگي
5- سن زير 5 سال
6- ابتلا به بيماريهاي قلبي و کليوي

بعد از تشريح کامل موضوع مطالعه و اخذ رضايت نامه کتبي از بيماران يا والديژن آنان، افراد مورد مطالعه بر اساس جدول اعداد تصادفي به دو گروه آزمون ( دريافت کنندگان محلول کلريد سديم هيپرتونيک ) و شاهد ( درافت کنندگان گلوکانتيم داخل ضايعه ) تقسيم شدند و به مدت 6 الي 10 هفته اتا زمان بهبودي نسبي يا کامل تحت مداخله قرار گرفتند.

در گروه آزمون در هر هفته 1-5/0 ميلي ليتر محلول کلريد سديم هيپرتونيک و در گروه شاهد 1-5/0 ميلي ليتر گلوکانتيم داخل ضايعه تزريق شد. به طور هفتگي سطح زخم، مقدار سفتي و وجود re-epithelialization ضايعه ها، توسط پزشک متخصص پوست بر اساس معيارهاي زير ارزيابي شد:
الف-  re-epithelialization کامل بدون علامتي از التهاب يا سفتي = بهبودي کامل
ب- کوچک شدن ضايعه بدون re-epithelialization کامل = بهبودي نسبي
ج- بزرگ شدن ضايعه يا کوچک نشدن آن = بدون پاسخ

تمامي اطلاعات به دست آمده، پس از ثبت در پرسشنامه با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون هاي t و chi-square يا دقيق فيشر با قبول حد معني داري روي 05/0< P مورد تحليل قرار گرفت.

يافته ها :
در اين تحقيق 72 بيمار، 17 زن و 19 مرد در گروه آزمون و 18 زن و 18 مرد در گروه شاهد، مورد بررسي قرار گرفتند. ميانگين سني گروه آزمون 3/0 + 5/20 سال و گروه شاهد 2/0 + 7/18 سال بود.  در گروه آزمون و شاهد به ترتيب 14 و 15 نفر درگيري دست و 7 و 10 نفر درگيري تنه داشتند.

ميانگين اندازه ضايعات در گروه آزمون و شاهد به ترتيب 4/0+4 و 6/0 + 4 سانتي متر مربع بود. در مورد هيچ يک از متغيرهاي مزبور اختلاف آماري معني داري نبود. بيماران گروه آزمون در طي 2 تا 8 هفته بعد از شروع علائم مراجعه کردند و 2 تا 6 جلسه تحت درمان قرار گرفتند. بيماران گروه شاهد پس از 2 تا 6 هفته از ظهور علائم باليني مراجعه و 4 تا 6 جلسه درماني را پي گيري کردند.

يک نفر از گروه تحت درمان با کلريد سديم هيپرتونيک به علت خودداري از پي گيري از مطالعه حذف شد. در گروه تحت درمان با محلول کلريد سديم هيپرتونيک بعد از 6 جلسه درماني در 9 نفر (26%) بهبودي کامل، 8 نفر (23%) بهبودي متوسط و در 18 نفر (51%) نبود پاسخ به درمات و در گروه تحت درمان با گلوکانتيم در 12 نفر ( 33%) بهبودي کامل، 16 نفر (45%) بهبودي متوسط و 8 نفر (22% ) نبود پاسخ به درمان مشاهده شد ( 05/0 < P ). در اين مرحله تمام ضايعه ها کوچک تر از 2 سانتي متر مربع در هر دو گروه، بهبودي کامل پيدا کردند.

با ادامه درمان در ضايعه هاي با بهبودي نسبي، تا مدت 10 هفته و پي گيري بيماران تا 3 ماه بعد ازاتمام درمان در گروه گلوکانتيم جمعا 15 نفر (42% ) بهبودي کامل، 13 نفر (36% ) بهبودي نسبي داشتند و 8 نفر (22% ) بدون پاسخ باقي ماندند. در گروه دريافت کننده محلول کلريد سديم هيپرتونيک تفاوتي ازنظر پاسخ به درمان نسبت به قبل ديده نشد. در پي گيري شش ماه بعد از درمان نيز در وضعيت فوق تغييري حاصل نشد. اختلاف دو گروه ازنظر پاسخ به درمان در پايان ماه سوم و ششم پي گيري به لحاظ آماري معني دار بود ( 05/0 < P ). به عبارتي گلوکانتيم نسبت به محلول کلريد سديم هيپرتونيک در درمان ضايعه ها مؤثر بوده است.

در گروه گلوکانتيم، عوارض جانبي به صورت ضايعه هاي اسپوروتريکوئيد ( 3مورد )، اقماري ( 2مورد ) و قرمزي، تورم و خارش (2مورد ) ديده شد. در گروه ديگر تنها در 3 مورد ضايعات اسپورروتريکوئيد ديده شد.

بحث :
ليشمانيوز جلدي بيماري انگلي است که در بعضي از کشورهاي جهان از جمله ايران آندميک است و عمدتا توسط ليشمانيا ماژور، ليشمانيا تروپيکا، ليشمانيا اينفانتوم و ليشمانيا اتيوپيکا ايجاد مي شود (8 و1 ).

ليشمانيا جلدي بيماري خود به خود محدود شونده اي است که برحسب نول باليني ( شهري يا روستايي ) طي 6 تا 12 ماه بهبود مي يابد و از خود جوشگاهي نازيبا برجاي مي گذارد. چون معمولا نواحي باز و در معرض ديد از جمله صورت و دست ها گرفتار مي شوند، وجود اين جوشگاه ازنظر ظاهر و زيبايي به خصوص در دختران و زنان جوان مشکلاتي را ايجاد مي کند.

ازطرفي گاهي با ضايعه هاي مزمن شده سالک و پاسخ ندادن به درمان معمول روبرو مي شويم. طبق مطالعات گذشته ارزيابي پاسخ درماني به تزريق گلوکانتيم داخل ضاي,ه در حدود 40 تا 65 درصد گزارش شده است (10-8 )، بنابراين در حدود نيمي از موارد با پاسخ ندادن به اين درمان روبرو هستيم که اين مساله را مي توان به علت پيدايش مقاومت دارويي توجيه کرد.

لذا در اين مطالعه  با درنظر گرتفن اين مساله و نيز مطالعه هاي انجام شده در مورد مؤثر بودن کلريد سديم هيپرتونيک در درمان ضايعه هاي ليَمانيوز جلدي با مکانيسم تداخل در فشار اسموتيک سلول هاي بافت گرفتار و انگل ها و نيز باتوجه به بي خطر، بي عارضه و همچنين ارزان و در دسترس بودن آن، اين محلول در يک کارآزمايي باليني با تزريق گلوکانتيم در داخل ضايعه در درمان سالک مقايسه شد.

بين دو گروه مورد آزمون از لحاظ متغيرهخاي سن، جنس، اندازه ضايعه ها، تعداد جلسات درماني و مدت زمان شروع علائم تا مراجعه براي درمان اختلاف آماري معني داري وجود نداشت.

در پايان ششمين هفته درمان، تعداد ضايعه ها، با بهبودي کامل در گروه دريافت کنندگان گلئوکانتيم نسبت به گروه دريافت کننده کلريد سديم هيپرتونيک بيشتر ( 33 نفر در برابر 26 نفر ) و تعداد ضايعات با بهبودي متوسط بارز بود ( 44 نفر در برابر 23 نفر، 05/0 < P ). با اضافه کردن 4 هفته ديگر به درمان در موارد با بهبودي متوسط و پي گيري بيماران لبه مدت 6 ماه بعد از اتمام درمان نهايتا ضايعه ها بهبود يافته در گروه گلوکانتيم بيشتر از گروه کلريد سديم هيپرتونيک بود ( 05/0 < P ).

براساس نتايج به دست آمده در اين مطالعه معلوم شد که در هر دو گروه، در ضايعه هاي کوچک تر از 2 سانتي متر مربع بهبودي کامل صورت گرفته است و نيز قابل ذکر است که طبق نتايج نهايي – ازنظر عوارض – در گروه گلوکانتيم 3 مورد ضايعه اسپوروتريکوئيد، 2 مورد ضايعات اقماري و 2 مورد واکنش حساسيت به شکل قرمزي، تورم و خارش شديد در اطراف ضايعه مشاهده شد درصورتي که در گروه تحت درمان با سديم کلرايد هيپرتونيک تنها 3 موردذ ضايعه اسپوروتريکوئيد مشاهده شد ولي هيچ گونه واکنش حساسيت ديده نشد.

به طور کلي مي توان نتيجه گرفت که اگرچه ارزش درماني تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک در داخل ضايعه در درمان ليشمايوز جلدي کمتر از گلوکانتيم است ولي باتوجه به اين که در ضايعه هاي کوچک با تزريق اين محلول در داخل ضايعه پاسخ خوبي مشاهده شد مي توان توصيه کرد که در مواردي، نظير ضايعه هاي کوچک اوليه و حساسيت به گلوکانتيم اين محلول مي تواند با نظر پزشک متخصص به عنوان يک درمان جايگزين به کار برده شود. از طرفي با توجه به مطالعه انجام شده توسط Soliman و Elissa (7 ) و تعيين ارتباط مثبت مابين غلظت کلريد سديم هيپرتونيک و کاهش mRNA اينترلوکين 13 و همچنين نقش اساسي که براي IL-13 در التيام نگرفتن ليشمانيوز جلدي گزارش شده، (11) پيشنهاد نمي شود درخصوص ارزشيابي تأثير افزايش غلظت محلول کلريد سديم هيپرتونيک (7% ) به منظور تکميل مطالعه حاضر و دستيابي به يک درمان مؤثر، پژوهش هاي ديگري نيز در اين زمينه طراحي مي شود.

 

Advertisements

Entry filed under: دسته‌بندی نشده.

بررسی تأثير ديسک های دارويي پاراومايسين و جنتامايسين سولفات بر رشد مقايسه اثر درماني تزريق محلول کلريد سديم هيپرتونيک با مگلومين آنتي مونيات ( گلوکانتيم ) در داخل ضايعه در درمان ليشمانيوز جلدي

پاسخی بگذارید

در پایین مشخصات خود را پر کنید یا برای ورود روی شمایل‌ها کلیک نمایید:

نشان‌وارهٔ وردپرس.کام

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری WordPress.com خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

تصویر توییتر

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Twitter خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس فیسبوک

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Facebook خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس گوگل+

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Google+ خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

درحال اتصال به %s

Trackback this post  |  Subscribe to the comments via RSS Feed


Blog Stats

  • 18,404 hits

بیشترین کلیک شده‌ها

برترین مطالب

دیدگاه‌های اخیر


%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: